Геморрагический инсульт причины, лечение, профилактика

Сердечно-сосудистые патологии занимают первое место по уровню смертности. Из них инсульты и инфаркты составляют 85%. В России каждые 1,5 минуты кто-то переносит инсульт.

Геморрагический инсульт головного мозга

Апоплексический удар, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или геморрагический инсульт возникает всего в 8-10% случаев по сравнению с ишемическим, но последствия после него более серьезные – 40% летальности. Вызывается разрывом кровеносного сосуда и сопровождается кровоизлиянием в окружающую мозговую ткань. Кровь заливает ближайшие зоны мозга, повреждая их. Они лишаются питания и кислорода, нарушается ликворный и венозный отток. Это провоцирует отек мозга.

Кровь может изливаться в подпаутинное пространство — между мозгом и костями черепа (субарахноидальное кровоизлияние) или в ствол мозга, но в 85% случаев она изливается в области полушарий. В стволе мозга находятся дыхательный, сосудодвигательный и терморегуляционный центры, поэтому прогноз в этом случае крайне неблагоприятный (витальная дисфункция).

По этиологии геморрагические инсульты могут быть первичными и вторичными. В первом случае происходит истончение сосудов. Если у такого пациента случается гипертонический криз, сосуды не выдерживают напора и разрываются. Во втором наблюдаются разрывы приобретенной или врожденной мальформации (аномалия сосудов) в головном мозге.

Стадии заболевания:

1. Острейшая – первые сутки после удара. В это время медицинская помощь критически важна.
2. Острая — начинается через сутки после и длится 3 недели.
3. Подострая — сменяет острую и продолжается до 3-х месяцев.
4. Ранняя восстановительная — 3-6 месяцев от начала.
5. Поздняя восстановительная – до года.
6. Стадия отдаленных последствий – начало через год и до исчезновения проявлений.

Причины геморрагического инсульта

Основной причиной остается гипертония – 60% случаев. Постоянное повышение давления по разным причинам вызывает формирование в стенках сосудов аневризм, которые разрываются от любого напряжения.

Другие причины:

1. Церебральный амилоидоз — в сосудах мозга откладывается белок амилоид, который у пожилых нередко провоцирует кровотечения.
2. Коагулопатия – нарушения свертываемости крови (приобретенные или врожденные). Любая микротравма ведет в таких случаях к обильному кровотечению, потому что не формируется полноценный тромб.
3. Прием варфарина – повышает риск кровотечений.
4. Инфаркт миокарда, ишемический инсульт – при них проводится тромболитическая терапия, которая может осложниться кровоизлиянием.
5. Церебральный васкулит – воспаление повышает ломкость артерий.
6. Артериовенозная мальформация.
7. Опухоли головного мозга.

Важно! Чаще других от инсульта страдают пожилые, гипертоники, больные атеросклерозом, диабетики, сердечники с аритмиями, алкоголики и наркоманы, люди с синдромом остановки дыхания во сне. У мужчин частота инсультов выше.

Основные симптомы геморрагического инсульта

Обычно предвестников нет, поэтому инсульт раньше и называли мозговым ударом. Но иногда могут предшествовать головная боль, прилив крови к лицу, видение предметов вокруг в красном цвете.

Первые клинические признаки геморрагического инсульта:

• сильнейшая, нестерпимая головная боль, как самая сильная в жизни;
• повышение давления;
• нарушение ритма дыхания, которое становится шумным и хриплым;
• покраснение лица;
• аритмия;
• пульсация шейных вен;
• нарушение глотания;
• расширение зрачков;
• паралич некоторых мышц;
• рвота и тошнота;
• непроизвольное мочеиспускание;
• нарушения сознания разной степени.

Признаки быстро нарастают. Глубинные и обширные кровоизлияния проявляются судорогами, комой и полной потерей сознания.

Очаговая симптоматика определяется локализацией гематомы.

При левостороннем геморрагическом инсульте:

• поражение правой части тела – гемипарез;
• нарушение чувствительности;
• ограничение правого поля зрения;
• афазия;
• нарушение мышления и психики;
• иногда неглект (нарушение восприятия пространства и собственного тела – для левого полушария нетипично).

Правосторонний геморрагический инсульт – возникает в 60% случаев:

• поражение левой половины тела;
• снижение слуха;
• опущение левого уголка глаза и рта;
• плохое восприятие цвета;
• колебания настроения.

Для субарахноидального кровоизлияния типичны:

• внезапная сильная головная боль;
• светобоязнь;
• боль при движении глаз;
• рвота и тошнота;
• потеря сознания.

Диагностика

Инструментальное обследование определяет тип нарушения и локализацию поражения, оно может включать:

1. КТ – золотой стандарт диагностики геморрагического инсульта. Это самый популярный, высокоинформативный и быстрый метод.
2. МРТ — требует больше времени для проведения, чем КТ. Поэтому ее проводят лишь при необходимости исключения других форм инсульта.
3. Ангиография — получение изображения сосудов с помощью контраста. Проводится неэкстренно, поскольку требует длительного времени.

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови – информирует о количестве клеток крови различных типов, в частности, тромбоцитов и лейкоцитов.
2. Биохимия крови — необходима для оценки качества работы внутренних органов.
3. Коагулограмма – для выявления свертываемости крови. Назначается принимавшим антикоагулянты.

Какой прогноз?

Прогноз неблагоприятен. 40% больных погибает в первый месяц, в течение года – еще 10%. В России летальность в 2 раза выше, чем в США и Европе.

Выживаемость зависит от расположения внутричерепной гематомы. Если она локализована в области желудочков, быстро прогрессирует отек мозга, что приводит к летальности в первые часы после приступа.

Наиболее распространена гематома в паренхиму мозга. В этом случае происходит гемопропитка ткани мозга и массивная гибель нейронов. Тогда начинает играть роль и величина кровоизлияния. При больших его размерах среди отдаленных последствий можно назвать:

• двигательные и координационные нарушения;
• гипестезии пораженных участков;
• дисфагия;
• нарушение функции тазовых органов;
• когнитивные нарушения в виде нарушений мышления, процесса восприятия, памяти, речи, счета, письма;
• различные нарушения психики и поведенческих реакций.

По разным данным смертность достигает 50–70%. Выжившие больные в 65% случаев остаются инвалидами.

Кровоизлияние в ствол головного мозга вызывает гибель больного или его полное обездвиживание. К этому присоединяются пролежни и трофические язвы, тромбоз вен, застойные пневмонии, сепсис, сердечная недостаточность.

Самое страшное осложнение в отдаленном периоде — повторный инсульт. Он развивается у каждого четвертого и чаще в первую неделю после первого приступа. Вот почему лечение в это время определяющее. Рецидив всегда протекает тяжелее и обычно летален.

Важно! Точных цифр продолжительности жизни после геморрагического инсульта не назовет ни один врач, все индивидуально и зависит от возраста, степени тяжести, сопутствующих патологий, срока начала лечения.

Лечение геморрагического инсульта

Тактика ведения больных с ОНМК:

• устранение причины приступа (нормализация давления, хирургическое удаление аневризмы);
• предупреждение развития отека мозга путем введения маннитола;
• отмена всех антикоагулянтов;
• стабилизация жизненно важных функций (сердцебиения, дыхания);
• восстановление водно-элетролитного баланса за счет введения физраствора
• борьба с судорогами — внутривенное введение Диазепама.

Основная задача – нормализовать кровоток головного мозга.

Высокая смертность обусловлена отсутствием сегодня эффективных кровоостанавливающих лекарств, устраняющих гематому. Поэтому лечение сводится к контролю кровотечения и уменьшению давления гематомы на мозг. Снижение гипертензии актуально, только если показатели превышают 170/100 мм рт. ст., оно должно быть плавным.

Хирургическое лечение

Операция при геморрагическом инсульте головного мозга – иногда единственный надежный способ остановки кровотечения. Однако состояние большинства пациентов во время поступления настолько тяжелое, что приходится ждать его стабилизации.

Операция необходима в следующих случаях:

• объем полушарного кровоизлияния составил 40 мл и больше;
• гематома мозжечка;
• гидроцефалия мозга и увеличение желудочков мозга из-за нарушения оттока спинномозговой жидкости.

В экстренных случаях хирургическое вмешательство проводится сразу.

Реабилитация после геморрагического инсульта и профилактика

Жизнь пациента после перенесенного инсульта ограничена в той или иной мере. Мозговая катастрофа уже случилась, возродить погибшие нейроны невозможно. Но осталась нейропластичность мозга и ее использует реабилитация. Мероприятия направлены на полное или частичное восстановление утраченных навыков за счет сохранившихся клеток мозга, которые возьмут на себя функции погибших.

Реабилитация, как и лечение, более эффективна в ранние сроки ее начала. Если состояние позволяет, первые меры в этом направлении принимают уже на 2-3 сутки после кровоизлияния.

В стационаре помогают врачи, дома – родственники или приходящий реабилитолог. Реабилитация после геморрагического инсульта начинается с восстановления двигательных функций, а уже далее речевых, когнитивных функций, бытовых навыков, социальной адаптации. Она включат в себя ЛФК, дыхательную гимнастику, эрготерапию, массаж и пр.

Профилактические мероприятия:

• контроль давления, своевременное лечение гипертонии и всех сопутствующих ей заболеваний;
• отказ от вредных привычек;
• регулярная, посильная физическая активность;
• здоровое питание;
• ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• нормализация массы тела.

Назначенные лекарства принимаются пожизненно, в указанной дозировке.

Внимание к своему здоровью может в 80% случаев предотвратить инсульт, но когда ничего не болит, заниматься профилактикой сложно. Если мозговой удар уже произошел, остается стараться выполнять все предписания врача, как родственникам, так и самому больному.